21-02-2010, 11:55 PM
Sazetak - Ucestalost izvodenja carskog reza je u znatnom porastu poslednjih pedeset godina. Sa povecanjem ucestalosti izvodenja carskog reza, povecava se i broj trudnoca koje se odvijaju nakon prethodnog carskog reza. Cilj je bio da se utvrdi uticaj prethodnog carskog reza na nastanak placentnih komplikacija: piacente previje, ablacije placente i srastanja posteljice, kao i odnos broja prethodnih carskih rezova i pojave ovih komplikacija. Istrazivanje je sprovedeno na Ginekolosko-akuserskoj klinici u Nisu u toku desetogodisnjeg perioda ad 1996. do 2005. godine, koji obuhvata 32358 porodaja, 1 280 porodaja nakon prethodnog carskog reza, slucaj pIacente previje i 118 slucajeva ablacije placente. Eksperimentalnu grupu predstavljaju slucajevi piacente previje/ablacije posteljice u trudnoci nakon prethodnog carskog reza, a kontrolnu grupu cine ovi slucajevi bez prethodnog carskog reza. Incidencija pIacente previje bez prethodnog carskog reza iznosi 0,33%, a nakon jednog carskog reza 1,86% (p<O,OO 1), 5,49% nakon dva prethodna carska reza, a 14,28% nakon tri carska reza. Ablacija posteljice javila se u 0,33% trudnoca bez prethodnog carskog reza, 1,02% trudnoca nakon jednog carskog reza (p<O,OO 1) i u 2,02% nakon dva carska reza. Razlika u ucestalosti intrapartalnih histerektornija nakon prethodnog carskog reza (0,86%) u odnosu na one bez njega (0,006%) visoko je statisticki znacajna (p<O,OO 1). Prethodni carski rez predstavlja znacajan faktor rizika za pojavu placentnih komplikacija.
Kljucne reci: Ponovljeni carski rez; Placenta previja; Abrupcija pIacente; Placenta akreta; Histerektomija; Komplikacije u trudnoci
Uvod
Carski rez je operativna procedura koja je, gledana istorijski, a i zbog svog znacaja danas, jedna od najvaznijih intervencija koje se izvode u opstetriciji. Ako je izvrsena na osnovu opravdano postavljenih indikacija, u savremenim uslovima preoperativne pripreme, primenjene hirurske tehnike, anestezije, reanimacije, transfuzije, antibioprofilakse i postoperativnog nadzora, carskim rezom se cesto spasava zivot i majke i ploda. To je operacija sa osetnom razlikom u incidenciji izmedu pojedinih regiona u svetu iii pojedinih institucija. Ucestalost izvodenja carskog reza u znatnom je porastu poslednjih pedeset godina, a narocito od 1965. godine [1]. te danas iznosi u proseku 10 do 25% svih porodaja. Uocljiva tendencija povecanja ucestalosti porodaja carskim rezom istice u prvi plan cinjenice da u nekim slucajevima sam carski rez predstavlja faktor rizika. Ovo narocito vazi za slucajeve kada se carski rez ne radi iz cvrstih opstetrickih indikacija. Sa povecanjem ucestalosti carskog reza, povecava se i broj trudnoca koje se odvijaju na "terenu" prethodnog carskog reza. To namece potrebu za definisanjem uticaja koje prethodni carski rez ima na sledstvenu trudnocu. Ostecenje endometrijuma i/ili miometrijuma predstavlja znacajan etioloski faktor za porernecaj implantacije posteljice, sto ukazuje na moguc znacaj prisutnog oziljka od histerotomije u toku prethodnog carskog reza kao etioloskog faktora za nastanak placentnih komplikacija, pre svega prednjacece posteljice, prevremenog odlubljivanja normalno usadene posteljice iIi srasle posteljice kao posledice defektne bazalne decidue sto rezultira abnormalnom invazivnom impIantacijom pIacente [2].
CiIj ovog rada bio je da se utvrdi uticaj prethodnog carskog reza na nastanak placentnih komplikacija: pIacente previje, prevremenog odIubIjivanja normaIno usadene posteljice (placentne abrupcije) i srastanja posteljice (rizik od intrapartalne histerektomije), kao i odnos broja prethodnih carskih rezova i pojave ovih kompIikacija.
MaterijaI i metode
Istrazivanje je sprovedeno na Klinici za ginekologiju i akuserstvo Klinickog centra u Nisu. AnaIiziran je klinicki materijal istorija porodaja, hirurskih i porodajnih protokola i histopatoloskih nalaza za desetogodisnji period od 1996. do 2005. godine, koji obuhvata 32 358 porodaja, 1 280 porodaja nakon prethodnog carskog reza, 131 slucaj pIacente previje i 118 slucajeva abrupcije pIacente. Za utvrdivanje odnosa prethodnog carskog reza i piacente previje eksperimentalnu grupu predstavljaju slucajevi pIacente previje u trudnocama nakon prethodnog carskog reza, a kontrolnu grupu slucajevi placente previje bez prethodnog carskog reza. Analogno tome, na isti nacin su formirane eksperimentalna i kontrolna grupa slucajeva abrupcije pIacente.
Rezultati istrazivanja su sistematizovani i prikazani tabelarno i graficki. Za proveru postavljenih hipoteza koriscen je statisticki metod kvantitativne analize. U zavisnosti od vrste statistickog obelezja, vrste distribucije i velicine uzorka, primenjeni su x2-test i Fisherov test egzaktne verovatnoce.
Rezultati
Na Klinici za ginekologiju i akuserstvo u Nisu od 1996. do 2005. godine bilo je 32 358 porodaja. Broj porodaja godisnje je relativno konstantan u poslednj ih 10 godina
Incidencija porodaja zavrsenih carskim rezom konstantno se povecava od 1996. godine kada je iznosila 7,54% do 14,8% 2005. godine. Porast incidencije porodaja zavrsenih carskim rezom ogleda se, i tek ce se ogledati, u porastu broja trudnoca sa prethodnirn carskim rezom. Broj trudnica sa prethodnim carsk im rezom izrazeno 1I apsolutnim vrednostima od 1996. do 2005. zodine iznosi:
88,77,89,98,116,140,165,157,168,182, respektivno
(Grafikon 1).
Incidencija piacente previje iznosi 0,40% iii 1:247 porodaja. Od ukupnog broja trudnoca komplikovanih placentom previjorn oko jedna petina (21.37%) jesu slucajevi piacente previje koji su se javili nakon prethodnog carskog reza. Incidencija piacente previje kod trudnica sa prethodnim carsk im rezom iznosi 2,19%. Od 31 078 porodaja kod trudnica koje u svojoj opstetrickoj istorij i nisu imale carski rez, bilo je 103 slucaja pIacente previje, sto daje ucestalost od 0,33%. Bilo jf? 1 182 porodaja nakon jednog prethodnog carskog reza, a rnedu njima 22 slucaja piacente previje (1.86%). Nakon dva prethodna carska reza. bila je 91 trudnoca. a njih 5 su imale placentu previju (5.49%). Od 7 trudnica sa tri prethodna carska reza, jedna je imala placentu previju (14,28%) (Tabela 2).
Razlika u ucestalosti javljanja piacente previje izrnedu grupe trudnica bez prethodnog carskog reza i grupe sa prethodnim jednim iii vise carskih rezova, visoko je statisticki znacajna (i'= 100,48; p<O,OO 1). Takod'e, uporedivanjem ucestalosti piacente previje u grupi trudnica sa jednim prethodnim carskim rezorn (1,86%) i u grupi trudnica bez prethodnog carskog reza (0,33%) dolazi se do visoke statisticke znacajnosti (X2= 65,14; p<O,OOI). Statisticki je znacajna i razlika u ucestalosti piacente previje nakon dva prethodna carska reza (5.49%) u odnosu na grupu trudnica sa jednim prethodnim carskim rezom (l ,86%) (X2=3,76; p<O,I 0).
Ucestalost javljanja prevremenog odlubljivanja normalno usadene posteljice iznosi 0,36% iii 1:274 porodaja. Incidencija abrupcije piacente kod trudnica sa prethodnim carskim rezom iznosi 1,09%. Kod trudnica koje ranije nisu imale carski rez bilo
Placentne komplikacije nakon carskog reza je 104 slucaja abrupcije (0,33%). Nakon jednog prethodnog carskog reza incidencija je iznosila 1,02% (12 slucajeva), nakon dva prethodna carska reza 2,2% (2 slucaja), a nakon tri prethodna carska reza nije bilo slucajeva ablacije (Tabela 3). Razlika u ucestalosti ablacije placente izmedu grupe trudnica bez prethodnih carskih rezova i onih sa jednim ili vise carskih rezova, jeste statisticki znacajna (X2=17,46; p<0,001). Uporedivanjem ucestalosti abrupcije posteljice u grupi trudnica sa jednim prethodnim carskim rezom (1,02%) i grupe sa dva prethodna carska reza (2,2%), nije nadena statisticki znacajna razlika (Fisher= 0,19; p>0,05). Za period od deset godina na Ginekoloskoakuserskoj klinici u Nisu uradeno je 13 intrapartalnih
histerektomija (0,006%). U grupi trudnica sa placentom previjom nakon carskog reza uradeno je 5 histerektomija (17,86%). U svim slucajevima se radilo 0 srasloj posteljici (placenta accreta). U kontrolnoj grupi, od 103 slucaja placcnte previje bez prethodnog carskog reza nije bilo ni jedne intrapartalne histerektomije (Tabela 4). Ucestalost histerektomije kod placente previje nakon prethodnog carskog reza je statisticki znacajno visa u odnosu na slucajeve piacente previje bez prethodnog carskog reza (Fisher=0,00033; p<O,OO 1). U grupi trudnica bez prethodnog carskog reza (31 078) uradene su dye intrapartalne histerektomije zbog atonije uterusa (0,006%). Nakon jednog prethodnog carskog reza bilo je 7 slucajeva histerektomije (0,59%), nakon dva carska reza - 3 slucaja (3,3%), a nakon tri carska reza - jedna histerektomija (14,28%). Razlika u ucestalosti intrapartalnih histerektomija kod trudnica sa jednim ili vise prethodnih carskih rezova (0,86%) u odnosu na one bez prethodnog carskog reza (0,006%) visoko je statisticki znacajna (Fisher=2x 10-14; p<0,001). Razlika u ucestalosti histerektomija nakon jednog i nakon dva prethodna carska reza je takode statisticki znacajna (Fisher=0,0257; p<0,05), a razlika u incidenciji nakon dva i tri prethodna carska reza nije statisticki znacajna (Fisher=0,235; p>0,05).
Diskusija
Na Ginekolosko-akuserskoj klinici u Nisu broj porodaja godisnje je relativno konstantan poslednjih deset godina, dok je incidencija carskih rezova u stalnom porastu, ali i najvisa incidencija od 14,8% dostignuta 2005. godine ne spada u grupu visokih incidencij i carskih rezova u poredenj u sa drugim porodilistirna. Stopa carskih rezova pokazuje znacajne razlike izmedu pojednih regiona u svetu i izmedu pojedinih bolnickih institucija. Poslednjih decenija je zabelezen porast stope carskih rezova. narocito u razvijenim zemljarna Zapadne Evrope i SAD, gde incidencija dostize 27% 2004. godine [3]. Incidencija trudnica sa prethodnim carskim rezom krece se od 2,45% 1997. godine do 5.54% 2005. godine. 0 porastu udela zena sa carskim rezom u opstetrickoj istoriji dosta govori bazicni indeks koj i za 2005. godinu iznosi cak 206,82% u odnosu na 1996. godinu. Indikacija koja je najvise zastupljena medu indikacijama za carski rez je oziljak od prethodnog carskog reza, te se uvek moraju imati u vidu i dugorocne posledice izvodenja prvog carskog reza, jer jedno je sigurno: Jednom carski rez. U\ ek oziljak [4]. Incidencija piacente previje na nasoj klinici od 0,40% iii 1:247 porodaja spada u red prosecnih incidencija [5-8]. Razlika u ucestalosti javljanja piacente previje izmedu grupe trudnica bez prethodnog carskog reza i grupe sa prethodnim carskim rezorn visoko je statistcki znacajna (p<O,OOI). Takode se povecava ucestalost piacente previje sa povecanjern broja prethodnih carskih rezova. U studiji Gilliama i saradnika, navodi se da zene sa prethodnirs jednim carskim rezom imaju 1,21 puta veci rizik za nastanak piacente previje, a nakon dva carska reza 2,65, dok za tri prethodna carska reza on iznosi 4,40 puta [9,10]. U studij i Lydon-Rochelle i saradnika rizik od piacente previje nakon carskog reza je 1,4 [8], a u istrazivanju Rasmussen i saradnika on iznosi 1,3 [11]. Moglo bi se reci da incidencija piacente previje raste linearno sa povecanjem broja prethodnih carskih rezova [12]. Etiologija vece ucestalosti piacente previje nakon carskog reza nije sasvim razjasnjena. Srnatrase da uticaj rnoze da ima poremecaj endometrijalne vaskularizacije. Istrazivanje Jacksona i Paterson-Browna ukazuje da placenta previja i placenta akreta cesce dolaze iz populacionih serija gde antibiotici nisu rutinski korisceni za vreme prethodnog porcdaja carskim rezorn, iako nema sumnje da sam carski rez povecava rizik od obe ove kompli-kacije [13]. Antibio- i trornboprofilaksa u vreme carskog reza smanjuju morbiditet majki, ali smanjuju i broj komplikacija u buducoj trudnoci.
Nekoliko istrazivanja dovelo je u vezu vecu ucestalost ablacije postelj ice nakon carskog reza u prethodnoj trudnoci [6,8,14], takode se incidencija povecava sa povecanjern broja prethodnih carskih rezova. Na nasern materijalu incidencija abrupcije raste od 0,33% kolika je kod trudnica bez prethodnog carskog reza, 1,02% je nakon jednog, a 2,2% nakon dva prethodna carska reza. Od svih intrapartalnih histerektomija uradenih za poslednjih deset godina na nasoj klinici, veliki procenat (84,62%) uraden je kod zena sa prethodnim carskirn rezorn. Medu njima, najveca incidencija od 17,86% bila je u grupi trudnica sa placentom previjom nakon prethodnog carskog reza. Kombinacija prethodnog carskog reza i pIacente previje narocito je veliki faktor rizika za hitnu peripartalnu histerektomiju [15]. Sa povecanjem broja carskih rezova poslednj ih decenij a, raste incidencij a piacente previje, a sinhrono i incidencija urasle postelj ice i rizika od histerektomije [16-18]. Sa povecanjem broja prethodnih carskih rezova, raste rizik od urastanja posteljice [19,20]. Postoji gotovo desetostruki porast incidencije piacente akrete od 1950. godine, sto je verovatno posledica povecanja incidencije carskih rezova [21]. Kod zen a sa placentom previjom i prethodnim carskim rezom, rizik od urastanja posteljice uslovljen je lokalizacijom posteljice u odnosu na oziljak na uterusu. Trofoblasna adherencija iii invazija veca je kada je oskudna decidualizacija donjeg segmenta uterusa jos vise ornete. a prethodnim ostecenjern zida uterusa histerotorrujorn.
Zakljucak
Incidencija placentnih komplikacija:placente previje, abrupcije posteljice i urastanja posteljice sa visokim rizikom od intrapartalne histerektomije, visoko je statisticki znacajno visa u grupi trudnica sa carskim rezom u njihovoj opstetrickoj proslosti, u odnosu na grupu trudnica bez oziljka na materici. Rizik se povecava sa povecanjern broja prethodnih carskih rezova; Moguće nepovoljan uticaj carskog reza na zbivanja u narednoj trudnoci i na njen ishod, vazan je argument za nesto konzervativniji pristup kada se donosi odluka 0 zavrsavanju porodaja carskim rezorn. Trudnice bi trebalo informisati ne sarno 0 operativnim rizicima u toku porodaja carskim rezom i o neposrednom postoperativnom toku, vee i 0 dugorocnim efektima carskog reza na njihovo reproduktivno zdravlje.
Kljucne reci: Ponovljeni carski rez; Placenta previja; Abrupcija pIacente; Placenta akreta; Histerektomija; Komplikacije u trudnoci
Uvod
Carski rez je operativna procedura koja je, gledana istorijski, a i zbog svog znacaja danas, jedna od najvaznijih intervencija koje se izvode u opstetriciji. Ako je izvrsena na osnovu opravdano postavljenih indikacija, u savremenim uslovima preoperativne pripreme, primenjene hirurske tehnike, anestezije, reanimacije, transfuzije, antibioprofilakse i postoperativnog nadzora, carskim rezom se cesto spasava zivot i majke i ploda. To je operacija sa osetnom razlikom u incidenciji izmedu pojedinih regiona u svetu iii pojedinih institucija. Ucestalost izvodenja carskog reza u znatnom je porastu poslednjih pedeset godina, a narocito od 1965. godine [1]. te danas iznosi u proseku 10 do 25% svih porodaja. Uocljiva tendencija povecanja ucestalosti porodaja carskim rezom istice u prvi plan cinjenice da u nekim slucajevima sam carski rez predstavlja faktor rizika. Ovo narocito vazi za slucajeve kada se carski rez ne radi iz cvrstih opstetrickih indikacija. Sa povecanjem ucestalosti carskog reza, povecava se i broj trudnoca koje se odvijaju na "terenu" prethodnog carskog reza. To namece potrebu za definisanjem uticaja koje prethodni carski rez ima na sledstvenu trudnocu. Ostecenje endometrijuma i/ili miometrijuma predstavlja znacajan etioloski faktor za porernecaj implantacije posteljice, sto ukazuje na moguc znacaj prisutnog oziljka od histerotomije u toku prethodnog carskog reza kao etioloskog faktora za nastanak placentnih komplikacija, pre svega prednjacece posteljice, prevremenog odlubljivanja normalno usadene posteljice iIi srasle posteljice kao posledice defektne bazalne decidue sto rezultira abnormalnom invazivnom impIantacijom pIacente [2].
CiIj ovog rada bio je da se utvrdi uticaj prethodnog carskog reza na nastanak placentnih komplikacija: pIacente previje, prevremenog odIubIjivanja normaIno usadene posteljice (placentne abrupcije) i srastanja posteljice (rizik od intrapartalne histerektomije), kao i odnos broja prethodnih carskih rezova i pojave ovih kompIikacija.
MaterijaI i metode
Istrazivanje je sprovedeno na Klinici za ginekologiju i akuserstvo Klinickog centra u Nisu. AnaIiziran je klinicki materijal istorija porodaja, hirurskih i porodajnih protokola i histopatoloskih nalaza za desetogodisnji period od 1996. do 2005. godine, koji obuhvata 32 358 porodaja, 1 280 porodaja nakon prethodnog carskog reza, 131 slucaj pIacente previje i 118 slucajeva abrupcije pIacente. Za utvrdivanje odnosa prethodnog carskog reza i piacente previje eksperimentalnu grupu predstavljaju slucajevi pIacente previje u trudnocama nakon prethodnog carskog reza, a kontrolnu grupu slucajevi placente previje bez prethodnog carskog reza. Analogno tome, na isti nacin su formirane eksperimentalna i kontrolna grupa slucajeva abrupcije pIacente.
Rezultati istrazivanja su sistematizovani i prikazani tabelarno i graficki. Za proveru postavljenih hipoteza koriscen je statisticki metod kvantitativne analize. U zavisnosti od vrste statistickog obelezja, vrste distribucije i velicine uzorka, primenjeni su x2-test i Fisherov test egzaktne verovatnoce.
Rezultati
Na Klinici za ginekologiju i akuserstvo u Nisu od 1996. do 2005. godine bilo je 32 358 porodaja. Broj porodaja godisnje je relativno konstantan u poslednj ih 10 godina
Incidencija porodaja zavrsenih carskim rezom konstantno se povecava od 1996. godine kada je iznosila 7,54% do 14,8% 2005. godine. Porast incidencije porodaja zavrsenih carskim rezom ogleda se, i tek ce se ogledati, u porastu broja trudnoca sa prethodnirn carskim rezom. Broj trudnica sa prethodnim carsk im rezom izrazeno 1I apsolutnim vrednostima od 1996. do 2005. zodine iznosi:
88,77,89,98,116,140,165,157,168,182, respektivno
(Grafikon 1).
Incidencija piacente previje iznosi 0,40% iii 1:247 porodaja. Od ukupnog broja trudnoca komplikovanih placentom previjorn oko jedna petina (21.37%) jesu slucajevi piacente previje koji su se javili nakon prethodnog carskog reza. Incidencija piacente previje kod trudnica sa prethodnim carsk im rezom iznosi 2,19%. Od 31 078 porodaja kod trudnica koje u svojoj opstetrickoj istorij i nisu imale carski rez, bilo je 103 slucaja pIacente previje, sto daje ucestalost od 0,33%. Bilo jf? 1 182 porodaja nakon jednog prethodnog carskog reza, a rnedu njima 22 slucaja piacente previje (1.86%). Nakon dva prethodna carska reza. bila je 91 trudnoca. a njih 5 su imale placentu previju (5.49%). Od 7 trudnica sa tri prethodna carska reza, jedna je imala placentu previju (14,28%) (Tabela 2).
Razlika u ucestalosti javljanja piacente previje izrnedu grupe trudnica bez prethodnog carskog reza i grupe sa prethodnim jednim iii vise carskih rezova, visoko je statisticki znacajna (i'= 100,48; p<O,OO 1). Takod'e, uporedivanjem ucestalosti piacente previje u grupi trudnica sa jednim prethodnim carskim rezorn (1,86%) i u grupi trudnica bez prethodnog carskog reza (0,33%) dolazi se do visoke statisticke znacajnosti (X2= 65,14; p<O,OOI). Statisticki je znacajna i razlika u ucestalosti piacente previje nakon dva prethodna carska reza (5.49%) u odnosu na grupu trudnica sa jednim prethodnim carskim rezom (l ,86%) (X2=3,76; p<O,I 0).
Ucestalost javljanja prevremenog odlubljivanja normalno usadene posteljice iznosi 0,36% iii 1:274 porodaja. Incidencija abrupcije piacente kod trudnica sa prethodnim carskim rezom iznosi 1,09%. Kod trudnica koje ranije nisu imale carski rez bilo
Placentne komplikacije nakon carskog reza je 104 slucaja abrupcije (0,33%). Nakon jednog prethodnog carskog reza incidencija je iznosila 1,02% (12 slucajeva), nakon dva prethodna carska reza 2,2% (2 slucaja), a nakon tri prethodna carska reza nije bilo slucajeva ablacije (Tabela 3). Razlika u ucestalosti ablacije placente izmedu grupe trudnica bez prethodnih carskih rezova i onih sa jednim ili vise carskih rezova, jeste statisticki znacajna (X2=17,46; p<0,001). Uporedivanjem ucestalosti abrupcije posteljice u grupi trudnica sa jednim prethodnim carskim rezom (1,02%) i grupe sa dva prethodna carska reza (2,2%), nije nadena statisticki znacajna razlika (Fisher= 0,19; p>0,05). Za period od deset godina na Ginekoloskoakuserskoj klinici u Nisu uradeno je 13 intrapartalnih
histerektomija (0,006%). U grupi trudnica sa placentom previjom nakon carskog reza uradeno je 5 histerektomija (17,86%). U svim slucajevima se radilo 0 srasloj posteljici (placenta accreta). U kontrolnoj grupi, od 103 slucaja placcnte previje bez prethodnog carskog reza nije bilo ni jedne intrapartalne histerektomije (Tabela 4). Ucestalost histerektomije kod placente previje nakon prethodnog carskog reza je statisticki znacajno visa u odnosu na slucajeve piacente previje bez prethodnog carskog reza (Fisher=0,00033; p<O,OO 1). U grupi trudnica bez prethodnog carskog reza (31 078) uradene su dye intrapartalne histerektomije zbog atonije uterusa (0,006%). Nakon jednog prethodnog carskog reza bilo je 7 slucajeva histerektomije (0,59%), nakon dva carska reza - 3 slucaja (3,3%), a nakon tri carska reza - jedna histerektomija (14,28%). Razlika u ucestalosti intrapartalnih histerektomija kod trudnica sa jednim ili vise prethodnih carskih rezova (0,86%) u odnosu na one bez prethodnog carskog reza (0,006%) visoko je statisticki znacajna (Fisher=2x 10-14; p<0,001). Razlika u ucestalosti histerektomija nakon jednog i nakon dva prethodna carska reza je takode statisticki znacajna (Fisher=0,0257; p<0,05), a razlika u incidenciji nakon dva i tri prethodna carska reza nije statisticki znacajna (Fisher=0,235; p>0,05).
Diskusija
Na Ginekolosko-akuserskoj klinici u Nisu broj porodaja godisnje je relativno konstantan poslednjih deset godina, dok je incidencija carskih rezova u stalnom porastu, ali i najvisa incidencija od 14,8% dostignuta 2005. godine ne spada u grupu visokih incidencij i carskih rezova u poredenj u sa drugim porodilistirna. Stopa carskih rezova pokazuje znacajne razlike izmedu pojednih regiona u svetu i izmedu pojedinih bolnickih institucija. Poslednjih decenija je zabelezen porast stope carskih rezova. narocito u razvijenim zemljarna Zapadne Evrope i SAD, gde incidencija dostize 27% 2004. godine [3]. Incidencija trudnica sa prethodnim carskim rezom krece se od 2,45% 1997. godine do 5.54% 2005. godine. 0 porastu udela zena sa carskim rezom u opstetrickoj istoriji dosta govori bazicni indeks koj i za 2005. godinu iznosi cak 206,82% u odnosu na 1996. godinu. Indikacija koja je najvise zastupljena medu indikacijama za carski rez je oziljak od prethodnog carskog reza, te se uvek moraju imati u vidu i dugorocne posledice izvodenja prvog carskog reza, jer jedno je sigurno: Jednom carski rez. U\ ek oziljak [4]. Incidencija piacente previje na nasoj klinici od 0,40% iii 1:247 porodaja spada u red prosecnih incidencija [5-8]. Razlika u ucestalosti javljanja piacente previje izmedu grupe trudnica bez prethodnog carskog reza i grupe sa prethodnim carskim rezorn visoko je statistcki znacajna (p<O,OOI). Takode se povecava ucestalost piacente previje sa povecanjern broja prethodnih carskih rezova. U studiji Gilliama i saradnika, navodi se da zene sa prethodnirs jednim carskim rezom imaju 1,21 puta veci rizik za nastanak piacente previje, a nakon dva carska reza 2,65, dok za tri prethodna carska reza on iznosi 4,40 puta [9,10]. U studij i Lydon-Rochelle i saradnika rizik od piacente previje nakon carskog reza je 1,4 [8], a u istrazivanju Rasmussen i saradnika on iznosi 1,3 [11]. Moglo bi se reci da incidencija piacente previje raste linearno sa povecanjem broja prethodnih carskih rezova [12]. Etiologija vece ucestalosti piacente previje nakon carskog reza nije sasvim razjasnjena. Srnatrase da uticaj rnoze da ima poremecaj endometrijalne vaskularizacije. Istrazivanje Jacksona i Paterson-Browna ukazuje da placenta previja i placenta akreta cesce dolaze iz populacionih serija gde antibiotici nisu rutinski korisceni za vreme prethodnog porcdaja carskim rezorn, iako nema sumnje da sam carski rez povecava rizik od obe ove kompli-kacije [13]. Antibio- i trornboprofilaksa u vreme carskog reza smanjuju morbiditet majki, ali smanjuju i broj komplikacija u buducoj trudnoci.
Nekoliko istrazivanja dovelo je u vezu vecu ucestalost ablacije postelj ice nakon carskog reza u prethodnoj trudnoci [6,8,14], takode se incidencija povecava sa povecanjern broja prethodnih carskih rezova. Na nasern materijalu incidencija abrupcije raste od 0,33% kolika je kod trudnica bez prethodnog carskog reza, 1,02% je nakon jednog, a 2,2% nakon dva prethodna carska reza. Od svih intrapartalnih histerektomija uradenih za poslednjih deset godina na nasoj klinici, veliki procenat (84,62%) uraden je kod zena sa prethodnim carskirn rezorn. Medu njima, najveca incidencija od 17,86% bila je u grupi trudnica sa placentom previjom nakon prethodnog carskog reza. Kombinacija prethodnog carskog reza i pIacente previje narocito je veliki faktor rizika za hitnu peripartalnu histerektomiju [15]. Sa povecanjem broja carskih rezova poslednj ih decenij a, raste incidencij a piacente previje, a sinhrono i incidencija urasle postelj ice i rizika od histerektomije [16-18]. Sa povecanjem broja prethodnih carskih rezova, raste rizik od urastanja posteljice [19,20]. Postoji gotovo desetostruki porast incidencije piacente akrete od 1950. godine, sto je verovatno posledica povecanja incidencije carskih rezova [21]. Kod zen a sa placentom previjom i prethodnim carskim rezom, rizik od urastanja posteljice uslovljen je lokalizacijom posteljice u odnosu na oziljak na uterusu. Trofoblasna adherencija iii invazija veca je kada je oskudna decidualizacija donjeg segmenta uterusa jos vise ornete. a prethodnim ostecenjern zida uterusa histerotorrujorn.
Zakljucak
Incidencija placentnih komplikacija:placente previje, abrupcije posteljice i urastanja posteljice sa visokim rizikom od intrapartalne histerektomije, visoko je statisticki znacajno visa u grupi trudnica sa carskim rezom u njihovoj opstetrickoj proslosti, u odnosu na grupu trudnica bez oziljka na materici. Rizik se povecava sa povecanjern broja prethodnih carskih rezova; Moguće nepovoljan uticaj carskog reza na zbivanja u narednoj trudnoci i na njen ishod, vazan je argument za nesto konzervativniji pristup kada se donosi odluka 0 zavrsavanju porodaja carskim rezorn. Trudnice bi trebalo informisati ne sarno 0 operativnim rizicima u toku porodaja carskim rezom i o neposrednom postoperativnom toku, vee i 0 dugorocnim efektima carskog reza na njihovo reproduktivno zdravlje.